Come avviene l’ablazione della fibrillazione atriale?

L'origine della fibrillazione atriale risiede in alcune cellule all’interno delle vene polmonari, i condotti che trasportano il sangue ossigenato dal polmone al cuore. Dalle vene polmonari gli impulsi elettrici disordinati si trasmettono quindi ad una delle 4 camere cardiache, l'atrio sinistro, da cui poi si diffondono all’intero cuore. L’ablazione della fibrillazione atriale consiste nell’andare a ricercare queste cellule da cui origina l’aritmia e quindi sopprimerle tramite la somministrazione di varie fonti di energia, tra le quali le più efficaci sono risultate la radiofrequenza, la crioenergia, il laser e l’elettroporazione.

La procedura si ritiene completata quando si ottiene un isolamento completo delle vene polmonari e cioè la creazione di un tessuto cicatriziale al confine tra atrio sinistro e vene polmonari che blocca l’impulso elettrico anomalo responsabile dell’aritmia. La percentuale di successo dopo la prima procedura ablativa è pari al 90% nei casi di fibrillazione atriale iniziale o parossistica, cioè con episodi che in genere durano da meno di 24 ore e massimo 7 giorni,  e si riduce al 70% nei casi di fibrillazione atriale persistente, cioè di durata maggiore ad una settimana, o permanente, ovvero cronica (video cardiovisual).

Come viene preparato il paziente prima e durante la procedura?

Prima di effettuare la procedura di ablazione delle fibrillazione atriale il paziente viene sottoposto ad esami di routine come gli esami ematici, la radiografia del torace e l’ecocardiogramma transesofageo.

Quest’ultimo esame è il più importante perché serve ad escludere la presenza di coaguli di sangue all’interno dell’auricola e dell’atrio sinistro, condizione che controindicherebbe l’esecuzione della procedura la quale verrà rinviata sino a che la presenza di trombi cardiaci viene esclusa da un nuovo TEE durante terapia anticoagulante.

I pazienti che assumono terapia anticoagulante orale la devono assumere fino al giorno prima del ricovero e dalla notte prima dell’ablazione, la terapia anticoagulante viene sostituita con l’infusione di eparina endovena. I farmaci antiaritmici invece devono essere sospesi tre giorni prima del ricovero. Durante la procedura il paziente viene sedato, è quindi assopito ma risvegliabile. Qualora avverta dolore derivante dalla somministrazione di calore per effettuare l’ablazione a radiofrequenza, il personale anestesiologico di sala operatoria può intervenire con l somministrazione di anti-dolorifici endovena.

Gli elettrocateteri di mappaggio vengono posizionati nel cuore somministrando anestesia locale  nei punti di accesso rappresentati dalla vena femorale destra, all’altezza dell’inguine, e dalla vena succlavia sinistra, in corrispondenza della clavicola sinistra. Successivamente mediante una puntura del setto interatriale si inserisce il catetere ablatore in atrio sinistro, la camera cardiaca dove verrà effettuata l’ablazione (foto mia che faccio ablazione).

Come avviene la gestione del periodo post procedura?

Successivamente all’esecuzione della procedura il paziente deve restare disteso a letto per circa 12 ore durante le quali si riprende la terapia anticoagulante ed antiaritmica. Il giorno seguente si effettuano una radiografia del torace ed un ecocardiogramma di controllo. Di norma il paziente viene dimesso due giorni dopo la procedura.  Nei primi tre mesi dopo la procedura è possibile che ci verifichino delle recidive di fibrillazione atriale, tuttavia nella metà dei casi esse costituiscono un fenomeno transitorio dovuto all’irritazione del cuore dopo l’ablazione. Tali fenomeni tendono a scomparire con la formazione della cicatrice che andrà ad isolare elettricamente le vene polmonari e non richiedono una seconda procedura. Per limitare l’impatto clinico di tali fenomeni aritmici nei 6 mesi successivi all’ablazione il paziente continua ad essere trattato con terapia anticoagulante ed antiaritmica. In pazienti selezionati a basso rischio, in particolare disposti ad essere monitorati con impianto di loop recorder (link a Impianto di ILR) e che non abbiano evidenza di episodi aritmici a distanza di 12 mesi dalla ablazione, è possibile considerare l’interruzione della terapia anticoagulante (che verrà eventualmente ripresa in caso di recidive tardive). In ogni caso i pazienti ad alto rischio tromboembolico dovrebbero continuare la terapia anticoagulante anche qualora non ci sia evidenza di ricorrenze aritmiche.

In quali casi si può ricorrere ad una seconda procedura di ablazione?

I dati presenti nella letteratura scientifica indicano che l’ablazione della fibrillazione atriale ha successo al primo tentativo, soprattutto nei casi di fibrillazione atriale parossistica o iniziale, con percentuali che possono raggiungere il 90%. Tuttavia, qualora si verifichi di recidiva aritmica, una seconda procedura ablativa viene presa in considerazione se a distanza di almeno 6 mesi dalla prima si verifica la ricorrenza di fibrillazione atriale persistente, cioè che dura più di 7 giorni, o episodi frequenti di fibrillazione atriale parossistica, mal tollerata dal paziente, o di flutter atriale destro o sinistro. La procedura è ripetibile per un massimo di 3 volte.

Quali sono le possibili complicanze dell’ablazione?

Le complicanze dell’ablazione della fibrillazione atriale sono rare e si presentano dallo 0,5 al 4% delle procedure. Nella maggior parte dei casi sono complicanze di lieve entità, curabili con il riposo a letto e la terapia medica, come le complicanze vascolari tra le quali ematoma, fistola artero-venosa o trombosi, dovute alla puntura delle vene per inserire i cateteri nel cuore, o come il pneumotorace, dovuto alla puntura della vena succlavia. In alcuni casi invece sono sicuramente più gravi e richiedono cure immediate come nel caso del versamento pericardico associato a tamponamento cardiaco, della fistola atrio-esofageo e dell’ictus. In centri ad alta esperienza come il nostro tuttavia questo tipo di complicanze sono estremamente rare.